Modulo Prima visita

Questo modulo contiene informazioni essenziali per il corretto svolgimento della prima visita. Per questo motivo è importante compilarlo con la massima cura e in ogni sua parte.

Nome(Obbligatorio)
GG slash MM slash AAAA
Sesso(Obbligatorio)
Indirizzo(Obbligatorio)
Con chi abiti?(Obbligatorio)
Titolo di Studio(Obbligatorio)
Attualmente sei(Obbligatorio)

Analisi Motivazionale

Cosa ti spinge a richiedere una consulenza?(Obbligatorio)
In quale di queste affermazioni ti identifichi in questo momento?(Obbligatorio)

Storia Dietetica

Cosa ti ha spinto ad iniziare un percorso dietetico?(Obbligatorio)
Indicare le tipologie di diete seguite ad oggi
Quali sono i motivi per cui non sei riuscito/a a mantenere il peso nel tempo?(Obbligatorio)
Hai mai sofferto nel corso della tua vita, di Disturbi Alimentari?(Obbligatorio)
Anoressia, Bulimia, Binge etc
Quali fra questi meccanismi utilizzavi?(Obbligatorio)
Attualmente soffri di un disturbo alimentare?(Obbligatorio)
Attualmente ti capita di svegliarti di notte per mangiare?(Obbligatorio)
Attualmente ti capita di avere abbuffate e perdite di controllo con il cibo?(Obbligatorio)
Provi senso di colpa?(Obbligatorio)

Anamnesi fisiologica

In che modo è avvenuta la tua nascita?(Obbligatorio)
In che modo sei stato/a allattato?(Obbligatorio)
Attualmente sei:(Obbligatorio)
Com' è attualmente il tuo ciclo(Obbligatorio)
Assumi la pillola o terapie ormonali sostitutive?(Obbligatorio)
Nei 7 -10 giorni che precedono l'arrivo del ciclo, hai alcuni di questi sintomi?(Obbligatorio)
I primi giorni di ciclo il dolore è talmente forte da dover assumere un antinfiammatorio?(Obbligatorio)
Hai mai cercato una gravidanza attraverso l'uso di una di queste tecniche?(Obbligatorio)
Presenti uno o più di questi disturbi?(Obbligatorio)
Presenti uno o più di queste patologie/disturbi?(Obbligatorio)
Presenti alcuni dei seguenti sintomi?(Obbligatorio)

Negli ultimi 3 mesi, come sono le tue evacuazioni?(Obbligatorio)
Osservando l'immagine, indica la forma che hanno le tue feci negli ultimi 3 mesi(Obbligatorio)

Energie nelle 24h e qualità del sonno

In quale momento della giornata ti senti più attiva/o ed energica/o?(Obbligatorio)
Al mattino al risveglio ti senti(Obbligatorio)
Dopo un pasto ricco in carboidrati (biscotti, pasta, pane, pizza, dolci), come ti senti?(Obbligatorio)
Quando ti metti a letto(Obbligatorio)

Anamnesi patologica familiare

Indicare le patologie dei familiari stretti (genitori, fratelli, figli)
Indicare le patologie dei familiari materni (nonni, zii, cugini, nipoti)
Indicare le patologie dei familiari paterni (nonni, zii, cugini, nipoti)

Anamnesi patologica personale

Analisi dei sintomi - In questo step deve focalizzarsi sui sintomi che le si sono presentati in questi ultimi 4 mesi. Per ogni sintomo individuato, mi indichi la frequenza e l'intensità basandosi sulle seguenti indicazioni: 0= Mai o quasi mai, 1= a volte ma lieve, 2= a volte ma intenso, 3= frequente ma lieve, 4= frequente ma intenso

Cervello

Occhi

Bocca e gola

Energia- Attività

Polmoni

Tratto digestivo

Muscoli/articolazioni

Orecchie

Pelle

Naso

Emozioni

Peso

Patologie e diagnosi (indicare le patologie diagnosticate ad oggi)

Patologie dell'apparato gastro-intestinale
Patologie del sistema endocrino
Patologie dell'apparato riproduttivo
Patologie dell'apparato riproduttivo
Patologie neurologiche
Patologie dell'apparato resiratorio
Patologie del sistema osteomuscolare
Patologie della pelle
Patologie della vie urinarie

Anamnesi Patologica Remota

Analisi degli Stressor

Gli stressor sono fattori che intervengono nella nostra vita influenzando negativamente la qualità di essa. Spesso conviviamo con gli stressor da lungo tempo e le conseguenze sono l'instaurarsi di un'infiammazione cronica silente e di squilibri ormonali. Due componenti chiave nello sviluppo di patologie e sintomi che oggi potresti presentare
Stressor fisici
Stressor psicologici
Stressor psicociali

Stile di vita

Pratichi attività fisica in modo regolare?(Obbligatorio)
Come ti sposti quando devi compiere delle commissioni, la spesa, shopping etc?
Come definiresti il tuo lavoro/stile di vita
Fumi?(Obbligatorio)
Quante sigarette al giorno?(Obbligatorio)
Quanti caffè assumi al giorno?(Obbligatorio)
Quanta acqua assumi al giorno?(Obbligatorio)
Assumi alcolici?(Obbligatorio)
Quanti pasti fai al giorno(Obbligatorio)
Quanto tempo impieghi a consumare i pasti?(Obbligatorio)

Scorrere verso l’alto

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